Para
evidenciar la importancia de la intervención psicológica en crisis con personal
de emergencia afectado por situaciones traumáticas, se desarrolla un caso real
en el que se explica cómo se ha trabajado con un bombero que sufre un accidente durante
la extinción de un incendio urbano, junto con otro compañero. Ambos caen desde
una altura de un quinto piso, al colapsar el edificio a causa de las llamas. Su
compañero fallece y él sufre policontusiones y una lesión leve en la extremidad
inferior izquierda de las cuales no quedan secuelas físicas alguna.
Historia
El mismo día del accidente,
en abril de 2016, desde ASINPEC (Asociación para la Intervención Psicológica en
Urgencias, Emergencias, Crisis y Desastres), se ofrece a la Concejalía de
Seguridad Ciudadana, a la que pertenece el Cuerpo de Bomberos que interviene en
el accidente, el servicio de intervención psicológica inmediata en crisis con
el profesional superviviente y con los compañeros que actuaron en ese incendio,
e incluso rescataron el cuerpo del bombero fallecido. En ningún momento se
activa este servicio, por lo que los intervinientes afectados no reciben
ninguna asistencia psicológica especializada en crisis.
Si bien, el bombero de este
caso en la fecha del accidente es valorado en interconsulta de Salud Mental del
Hospital en el que ingresa por las lesiones físicas, resultando con una
impresión diagnóstica de reacción adaptativa ante estrés agudo. En los días
posteriores es atendido por el mismo profesional de psiquiatría de este
servicio de forma ocasional y no estipulada (tres sesiones), al que accede por
una vía informal. De este modelo psiquiátrico, orientado genéricamente al
tratamiento de los síntomas (depresión, ansiedad, alteraciones del sueño, etc.),
el paciente agradece la validación de pensamientos, reacciones y emociones (“Alguien de fuera que te diga lo que está
bien y lo que está mal, lo que es real o no, de tus pensamientos”) y la
prescripción de medicación (“es necesaria
en un momento dado”), aunque solamente tomó medio lorazepam durante tres
días. También se realiza un seguimiento-control por el servicio de psicología
de la mutua de trabajo pero no una intervención propiamente dicha, por lo que
no lo considera de utilidad.
No se realiza ninguna
intervención psicológica más con esta persona, a pesar que el informe forense
del Instituto de Medicina Legal, realizado un mes y medio después del
accidente, recoge como secuelas: Trastorno de estrés postraumático (TEPT) en
grado leve.
Diez meses
después del incidente crítico, a través de compañeros del Servicio de Extinción
de Incendios y Salvamento, contactamos directamente con el bombero
superviviente para ofrecerle asistencia psicológica y la acepta muy agradecido.
Evaluación,
descripción de la sintomatología y diagnóstico
El proceso de
evaluación se llevó a cabo fundamentalmente a través de la entrevista clínica,
pero también se utilizaron dos instrumentos estandarizados para obtener medidas
cuantitativas: Escala de Gravedad de
Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático y Escala
de Trauma de Davidson.
Tabla 1.
Resultados obtenidos en la evaluación anterior al tratamiento
Instrumentos
|
Rango de puntuación
|
Punto de corte
|
Puntuación
Pre-tratamiento
|
Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT – Revisada (Escala
global)
|
0-63
|
20
|
17
|
Escalas específicas:
· Reexperimentación
· Evitación
conductual/cognitiva
· Alteraciones
cognitivas y estado de ánimo negativo
· Aumento de la
activación y reactividad fisiológica
|
0-15
0-9
0-21
0-18
|
3
3
5
5
|
6
2
5
4
|
Escala de Trauma de Davidson
|
0-136
|
40
|
41
|
La entrevista
clínica se enfocó a identificar su problemática actual, sus síntomas,
intensidad y las estrategias de afrontamiento empleadas ante la situación
traumática vivida.
Durante el
desarrollo de la entrevista inicial, muestra intensa emoción de experiencia de
supervivencia y duelo por fallecimiento del compañero.
Describe pensamientos en forma de pesadilla, recordando y reviviendo la
situación traumática; angustia ante las ideas intrusas, en las que se reproducen
secuencias aisladas del accidente; sentimientos de temor, amenaza y aprehensión
ante nuevas intervenciones que puedan ser arriesgadas; anticipación de consecuencias
negativas y sensación de malestar psicológico. Se muestra preocupado por la
sensación de despersonalización (recuerda el accidente “como si fuera una película, como
si no lo hubiera vivido yo, observándolo desde fuera”). Se aprecian algunas
respuestas de evitación y activación fisiológica relacionada con ansiedad,
aunque no son muy significativas. Manifiesta haber tenido sentimientos de culpa
los días posteriores al accidente, pero han disminuido considerablemente en la
actualidad.
Por otro lado,
muestra buenas capacidades de afrontamiento: racionalizador, adecuada resonancia
afectiva, con muy buen apoyo de entorno familiar y
social y capacidad de autocontrol en las situaciones generadoras de ansiedad.
A raíz de la entrevista y
los resultados obtenidos en los instrumentos de evaluación, se puede concluir
que el paciente sufre un Trastorno de Estrés Postraumático en grado leve.
Desarrollo
y procedimiento de la intervención psicológica
Una vez
realizada la evaluación, se establecieron como objetivos terapéuticos:
1.
que el paciente comprendiera su sintomatología
en relación con los hechos ocurridos,
2.
reducir la sintomatología del TEPT y minimizar
las secuelas del mismo,
3.
ir más allá de la recuperación, fortalecer las
anteriores estrategias y desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento.
En la mayoría de los casos
el TEPT no remite espontáneamente necesitando tratamiento, el cual tiene
algunos componentes imprescindibles: establecimiento de una adecuada relación terapéutica,
descondicionar el miedo y la ansiedad asociados a los recuerdos traumáticos y restaurar
el sentimiento de integridad y control personal.
La intervención
se realizó en 6 sesiones de dos horas de duración cada una, a lo largo de dos
meses. Posteriormente, se realizó un seguimiento telefónico al mes y un
seguimiento presencial a los dos meses.
Tabla 1. Fases
del trabajo terapéutico
Fase
|
Objetivos
|
Estrategias de intervención
|
Sesión
|
Exploración.
Narrativa.
|
Explorar preocupaciones y síntomas.
Enfatizar los elementos positivos o de fortaleza.
Detectar y potenciar recursos propios.
Normalizar y clarificar.
|
Alianza terapéutica
Psicoeducación.
Diálogo socrático.
Ventilación emocional.
Resignificación de síntomas.
|
1
|
Detección de pautas-problema. Balance emocional.
|
Trabajar con emociones para avanzar a
pensamientos y conductas.
Tratamiento sintomático de pensamientos destructivos.
|
Psicoeducación.
Autorregistro
Reestructuración cognitiva.
Autoinstrucciones.
Autorrefuerzo.
|
2
|
Trabajo sobre el sistema de creencias.
|
Trabajar vivencias de culpa y tareas de duelo.
|
Psicoeducación.
Counselling.
Reestructuración cognitiva.
Ventilación emocional.
|
3
|
Flexibilidad psicológica
|
Trabajar sobre pensamientos, fusión cognitiva.
|
Técnicas ACT: desliteralización, atención selectiva, atención
plena, aceptación saludable activa.
|
4
|
Crecimiento postraumático
|
Explorar cambios vitales positivos.
Promover la resiliencia.
|
Técnicas ACT: valores, normalización, resignificación.
|
5-6
|
Primera
fase: Exploración. Narrativa
El
establecimiento de la alianza terapéutica
es imprescindible como paso previo para posteriormente ayudar al paciente a
elaborar el trauma
Posteriormente, se invita al
superviviente a narrar los hechos,
entendiendo que le puede ser útil rememorarlos de manera estructurada. Éste
accede de manera espontánea y hace una reconstrucción de la situación crítica
vivida.
El paciente describe cómo fueron
activados y llegaron al lugar del incendio, cómo éste tomaba unas dimensiones
extraordinarias, cómo intentaban sofocarlo por todos los medios, y cómo en un
momento dado para poder llegar a un foco inalcanzable, se bajan de la cesta del
brazo articulado en la que se encontraban y se desanclan, accediendo al tejado
del edificio. Describe cómo de repente el edificio colapsa a causa de las
llamas y su compañero y él caen al vacío. Recuerda lo que pensaba y sentía
durante la caída, y cómo al llegar al suelo le cayeron escombros encima de sus extremidades
inferiores, quedando atrapado. Recuerda perfectamente cómo se queda sin aire en
la botella, se ve morir, y en un impulso de fortaleza es capaz de sacar sus
piernas de los escombros, deambular y salir al exterior, de un modo
inexplicable.
Tras la narración de los
hechos, se exploran las preocupaciones y
síntomas actuales, dándoles nombre y ofreciendo lógica, lo que es ya, en si
mismo, terapéutico; constituyendo un proceso de legitimización de los síntomas.
Segunda
fase: Detección de pautas-problema. Balance emocional.
En la segunda sesión, trabajamos con
las emociones para avanzar a pensamientos y conductas, a través de:
· La detección de emociones positivas asociadas al evento
traumático: sentirse vivo, apreciar el apoyo de familiares y amigos,
valorar pequeñas cosas de la vida, etc.
· La detección
de emociones positivas durante la terapia además de las
negativas: aparecen emociones ambivalentes cuando se produce la activación para
intervenir en situaciones complicadas. Por
un lado siente la necesidad de acudir, porque es su trabajo, su vocación, y por
otro lado, siente miedo a que le pase algo y no volver. En estas
situaciones continúan apareciendo flashbacks y pensamientos negativos relacionados
con la situación traumática (caída, atrapamiento,…). Se señala que además de
las emociones negativas, en estos días se tienen también emociones positivas y
que éstas son tan rescatables como las otras, porque el objetivo no es sólo
evitar las emociones negativas sino buscar situaciones, pensamientos, acciones
que promuevan emociones positivas.
· El balance de elementos positivos y negativos en la respuesta a los
hechos: Se trabaja considerando a la persona como el experto, invirtiendo los
roles clásicos de la terapia. No es la terapeuta la que recomienda qué es lo
que hay que hacer, sino que se le pregunta al superviviente qué es lo que hay
que hacer en situaciones similares. Esto obliga a rescatar elementos positivos
o buscar alternativas. En este sentido, reconoce la importancia de poder hablar
sobre los hechos, sobre cómo se siente, tener una actitud positiva,
racionalizar, poder hablar con la familia del compañero fallecido y poder
validar sus reacciones y pensamientos.
· El uso de autoinstrucciones positivas con
las que se pueden ir balanceando los pensamientos autodestructivos o
catastrofistas (“y si voy y me pasa algo
y no vuelvo”, “estas cosas no le pueden pasar a un bombero”.) con otros
alternativos elaborados por el propio superviviente, que puedan esgrimirse como
apoyo en momentos críticos (“Tira
p’alante, no me jodas”, “Podría ser tu hijo”, “Alguien está en apuros y te
necesita”, “Tranquilo que tú puedes”, “A ponerle cojones y venga”, “Tranquilo,
céntrate que tú sabes”).
Se propuso el autorregistro como una medida
importante para valorar el análisis de conducta en aquellas situaciones en las
que tuviera una intervención difícil. Además, le es útil para lograr restituir
la sensación de seguridad y confianza en sus propias percepciones y
sentimientos, validando sus emociones.
Tercera
fase: Trabajo sobre el sistema de creencias.
Nos centramos en las vivencias de culpa y en las
tareas de duelo.
Relata que tras el accidente tuvo sentimientos de
culpa: “Aunque decidimos los dos bajarnos, yo tenía que haberle dicho que
no”; “Llegué a sentirme culpable, porque
él había muerto y yo no” (errores de juicio: vergüenza y culpa por
sobrevivir).
Estos sentimientos de culpa disminuyen en el
momento en que puede hablar con la familia del compañero fallecido (su mujer y
sus dos hijos), siendo de gran ayuda la actitud de éstos (desculpabilizadora y
acogedora desde el primer momento): “Hasta que no les vi y hablé con ellos,
me sentía fatal”.
Otra estrategia personal que utiliza para disminuir
la culpabilidad es el pensamiento mágico como forma de explicación del hecho de
sobrevivir (“algo había allí que me salvó la vida”).
Por otro lado, trabajamos la elaboración del
proceso del duelo en forma de counselling y psicoeducación.
Revisamos y reforzamos las estrategias
utilizadas para la elaboración del duelo que le han sido útiles:
·
Serigrafía
de la silueta del compañero fallecido y su nombre en su casco de trabajo: “A
modo de cicatriz, no quiero que se olvide lo que pasó”. “Cuando me cambie de
casco, volveré a serigrafiarlo”.
·
Asistencia
al funeral y a todos los homenajes realizados al compañero: “incluso, en
contra de los consejos que me daba la gente”.
Para cerrar las tareas de duelo, se le pidió, a
modo de despedida, que escribiese una carta íntima al compañero fallecido,
expresando su dolor, sus sentimientos y sus recuerdos.
Además, se le refuerza en pensar en los
aniversarios y planificar, junto con los compañeros, ceremonias colectivas,
recuerdos, memoriales y otro tipo de elementos que contribuyan a la elaboración
del duelo traumático.
Cuarta
fase: Flexibilidad psicológica.
Para complementar el trabajo cognitivo realizado en
las sesiones anteriores, en esta fase se utilizan algunas técnicas de la Terapia
de Aceptación y Compromiso con el objetivo de eliminar la rigidez psicológica: Defusión
cognitiva, Atención selectiva, Estar presente, Acción comprometida, Aceptación
saludable activa.
Por otro lado, se abordó
directamente el circuito completo de la memoria emocional con la exposición en imagen de la secuencia
completa del accidente. Para ello, se le pidió que facilitara fotografías de
las noticias de prensa sobre el accidente que fueran significativas para él. El
procedimiento consistió básicamente en obtener una descripción detallada por
parte de la persona del recuerdo de lo ocurrido, de cómo se sintió, de qué
pensaba en los momentos difíciles del accidente, apoyándose en las imágenes
seleccionadas:
“….había una zona reactivada que quedaba fuera del alcance de la manguera
y del nuestro, y nos dieron la orden de seguir echando agua en ese techo que
aguantaba, por lo que nos bajamos de la cesta, nos desanclamos y nos pusimos el
equipo de respiración. Mi compañero iba por delante, y yo por detrás, cuando
sentí un ruido y unas vibraciones, miré para atrás y vi como se derrumbaba el
suelo, intenté saltar para cogerme al alfeizar pero no fue posible…. No perdí
el conocimiento en ningún momento, recuerdo cómo caía y llevaba golpes, y como
esperaba al momento de empalarme con algo, buscando a la vez el suelo con mis
pies, hasta que caí encima de unos escombros. Y otros más cayeron sobre mí,
atrapándome las piernas, por lo que me quité el equipo para que no me tirara
para atrás. La máscara estaba rota, por lo que lo primero que pensé era que me
quedaban minutos de aire o segundos…. pedí auxilio por la emisora pero no me
escuchaban…me agotaba y ya no tenía voz….no encontraba nada metálico para hacer
ruido tampoco,,, pensaba que me iba a morir allí….asfixiado…de repente pensé en
mi hijo….. (llora)… y empecé a quedarme sin aire y di un tirón y caí de la
escombrera, a pesar de que la pierna izquierda la tenía totalmente atrapada, y
me puse a caminar con la suerte de que llegué a la fachada…..empecé a tirar
piedras a mis compañeros que acudieron a sacarme. Una vez fuera, ahí si creí
que ya me moría…. Y fue entonces, cuando vi a uno de mis compañeros abajo,
cuando empecé a acordarme del compañero que había caído conmigo…y pregunté por
él…y cuando vi la cara del compañero ya me imaginé que había pasado……en la
ambulancia sólo preguntaba por él, y era mi angustia principal…..nadie me decía
nada…. Tardaron mucho en decírmelo….. ”.
La seguridad de la relación
terapéutica antes comentada permitió a la persona exponerse a sus recuerdos traumáticos
y emociones asociadas.
Esta narración confirmó su
capacidad para afrontar los hechos. No hubo ansiedad pero sí un gran dolor,
apareciendo conductas de tristeza e ira.
Quinta
fase: Crecimiento postraumático.
Para potenciar los recursos
de fortaleza y resistencia de la persona no colocamos el énfasis sólo en la
mitigación de los problemas y debilidades. Por ello, en esta última fase
centramos el trabajo en la exploración y promoción de los cambios vitales
positivos y la resiliencia.
Se hizo una revisión de las
propias fortalezas y capacidades para realizar cambios positivos en el desarrollo
personal y social. El paciente describió el proceso como un nuevo aprendizaje para
interiorizar sus pensamientos, la autonomía personal, la toma de decisiones y
las relaciones con los demás.
Tras explorar los cambios
vitales positivos, se promueven los mismos mediante la reflexión conjunta sobre
los valores existenciales, las prioridades en la vida, los vínculos afectivos y
el valor de los placeres cotidianos, entre otras cuestiones.
Así mismo, se trabaja sobre
la promoción del optimismo disposicional,
basándonos en las expectativas del cambio positivo y la confianza en las
propias posibilidades frente a la adversidad.
Todo lo anterior,
especialmente lo referente a la promoción de posturas de optimismo inteligente,
lleva a la prevención de futuras situaciones de crisis.
Fin
de la intervención terapéutica. Seguimiento.
A
la sexta sesión se da por finalizada la intervención, dejando abierta la posibilidad de
alguna recaída. Se le animó a seguir por un tiempo con las tareas de
autorregistro, convirtiéndose en su propio observador y evaluador. Se evalúa de
nuevo el TEPT.
Al mes de terminar el
proceso se realiza un seguimiento de forma telefónica con la persona, encontrándose
con un estado de ánimo regulado y sin fluctuaciones, pero refirió presentar un
nuevo episodio de manifestación de síntomas ansiosos relacionados con el TEPT, en
una situación determinada en la que tuvo que intervenir en un espacio confinado,
“volviendo a sentirme atrapado”. Se
le dan instrucciones para realizar una exposición progresiva a la situación, en
una situación de entrenamiento y con el apoyo de sus compañeros de confianza.
Dos meses después de la
finalización del proceso terapéutico, se realizó una sesión de seguimiento y
una nueva aplicación de los instrumentos psicométricos utilizados en la primera
sesión. No se presentaron nuevos episodios de pesadillas, flashbacks, temor o
cualquier otra reacción de tipo ansiosa, y se destaca una notable mejoría.
El superviviente afirmó que la
intervención psicológica había representado un aprendizaje positivo a través de
las técnicas y medios adquiridos, los avances y el desarrollo personal, percibiendo
el cambio terapéutico como muy positivo y efectivo.
Evaluación de la eficacia de la intervención psicológica
A lo largo de la
intervención se han ido produciendo cambios en los que subyace una elaboración
de los recuerdos traumáticos, una integración de los mismos dentro de su
memoria biográfica y un cambio de esquemas en cuanto a si mismo, a los demás y
al mundo. Más en concreto, refiere mayor sentimiento de control de su propia
vida y han disminuido los síntomas de reexperimentación (imágenes intrusivas,
pesadillas).
Según expresa el
superviviente, “aunque todos los días
tengo que pensar en lo sucedido un rato, porque no quiero olvidarlo, ya no está todo el día presente, cada vez
necesito menos pensar en ello”.
El nivel de gravedad del
TEPT en el superviviente se redujo notoriamente después de la intervención
psicológica realizada, pasando de presentar una puntuación en la Escala de Trauma
de Davidson de 41 a una de 1. En lo concerniente a la reexperimentación del
evento mediante pesadillas y flashbacks (sintomatología más presente), la persona
redujo de forma importante la intensidad y frecuencia de estos síntomas, tal y
como se muestra en la Tabla 2.
Tabla 2.
Resultados obtenidos en la evaluación anterior y posterior al tratamiento
Instrumentos
|
Rango de puntuación
|
Punto de corte
|
Puntuación
Pre-tratamiento
|
Puntuación
Post-tratamiento
|
Puntuación
Seguimiento
|
Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT – Revisada (Escala
global)
|
0-63
|
20
|
17
|
3
|
1
|
Escalas específicas:
· Reexperimentación
· Evitación
conductual/ cognitiva
· Alteraciones
cognitivas y estado de ánimo negativo
· Aumento de la
activación y reactividad fisiológica
|
0-15
0-9
0-21
0-18
|
3
3
5
5
|
6
2
5
4
|
1
0
1
1
|
1
0
0
0
|
Escala de Trauma de Davidson
|
0-136
|
40
|
41
|
10
|
1
|
Reflexión final
Este caso ilustra cómo
mediante una adecuada relación terapéutica y la aplicación de una serie de
técnicas psicoterapéuticas, es posible el restablecimiento de un equilibrio y
“confort” emocional en el superviviente a una situación de crisis. Superar un
trauma supone, en definitiva, integrar la vivencia traumática en forma de
recuerdo sin que este recuerdo sobrepase la capacidad de control de la víctima,
ni interfiera negativamente en su vida actual y futura.
La intervención psicológica
realizada parece haber sido efectiva en su totalidad.
Agradecimiento
Ha sido un lujo poder
aprender del trabajo con este superviviente, ser la privilegiada en quien ha
depositado sus emociones, dudas, angustias, alegrías, aprendizajes y lecciones
de vida. Este espacio de encuentro ha sido un trabajo conjunto, en equipo,
horizontal, donde he intentado aplicar mis conocimientos para ayudar al
superviviente a tener claves con las que acercarse a una mejor comprensión de
sí mismo, es decir, a tomar mejores decisiones sobre su vida y, por tanto, a
ser más libre.
Agradezco poder practicar
una de las más bellas y sencillas profesiones que pueda existir, teniendo la
ocasión de encontrarme con algunas de las situaciones en que más clara y
complejamente se enfrenta la persona a la realidad de la vida.
“Si temo
mis imaginaciones,
no es porque vengan de mi fantasía,
sino de la memoria.
Si me asusta
la muerte,
no es porque la presienta:
es porque la recuerdo”
(Ángel González, “Palabra sobre palabra”)
Natalia Lorenzo Ruiz
Licenciada en Psicología.
Excelente Natalia !
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