PROTOCOLO CAVI CÍRCULO ACTIVO VITAL INTEGRADOR

Técnica de CAVI - Círculo Activo Vital Integrador 

Neurobiología – Terapia Cognitivo Conductual - Medicina Darwiniana Reorganización, Integración y Autoregulación Preventiva de los Sentidos y Emociones post Intervenciones en Emergencias-Catástrofes-Desastres, Situaciones Críticas y Sociales. 

Lic. Diego Nuñez

Este capítulo responde a la necesidad de aplicar esta nueva técnica para la intervención específica posterior inmediata a las labores de Crisis y Emergencias, con un enfoque específico en la prevención de los Trastornos Disociativos y el TEPT - DESNOS.

Esta presenta un enfoque sustentado desde bases neurobiológicas cognitivas conductuales, tendientes a la reorganización, integración, autoregulación emocional mediante el entrenamiento de habilidades para nosotros/as, Personal Especializado de diferentes Instituciones de Emergencias, Seguridad, FF.AA., Voluntarias/os y Personal de Salud que intervenimos en Situaciones Críticas, Crisis Sociales, Emergencias-Catástrofes-Desastres y Situaciones Violentas generadas por el ser humano, o el mismo ciclo de la naturaleza.

La Técnica de CAVI es también aplicable a diferentes tipos de víctimas. “Estas situaciones ocasionan consecuencias de todo tipo, como la muerte, secuelas físicas de invalidez parcial o total y el sufrimiento psíquico postraumático” Flannery – (Debriefing. Erste Hilfe durch das Wort Hintergrunde und Praxisbeispiele. Bern, Stuttgart; Wien: Haupt 2000. G. Perren Klingler). Esta técnica apunta a la necesidad de integrar las emociones y sentidos de la persona afectada directa o indirectamente que se encuentran en tránsito de sensaciones emocionales y fisiológicas a reacciones esperables relacionadas a los eventos vividos.

CAVI se aplica como escaneo ante la posible presencia de TID, TDNE, TEPT y DESNOS. En estas circunstancias la mente posee la capacidad de relacionar cualquier situación con cualquier otra por cualquier medio, es decir; las respuestas relacionales son “aplicables arbitrariamente”. Lo que hace la mente es justificar relaciones mediante la abstracción de características de estos hechos relacionándolos. Así, cualquier situación se puede relacionar arbitrariamente con el dolor, y siempre la mente encontrará para las relaciones, justificaciones. Así, con respecto a este vacío presente en la mayoría de las Instituciones, los equipos y las personas que laboran en crisis, emergencias y seguridad, basándome en lo recogido en la experiencia clínica mas la evidencia científica de haber investigado el estrés postraumático y la disociación, he podido evidenciar a través de los años y de las verificaciones de mis hipótesis que lo que expongo en este capítulo, la “Reorganización, Integración y Autoregulación Preventiva de los Sentidos y Emociones post Intervenciones en Emergencias-Catástrofes-Desastres y Situaciones Críticas y Sociales”, es viable y de resultados favorables del corto al mediano plazo.

La Técnica de CAVI- Círculo Activo Vital Integrador ha sido aplicada a mas de 1500 personas, entre ellas; Rescatistas, Bomberos, Guardaparques, Personal Policial, Voluntarios/as, Personal de FF.AA., Personal de Salud, Docentes y Diferentes Víctimas, a lo largo de 5 años en diferentes países latinoamericanos, y nuestro país, Argentina, de modo preventivo, ante la exposición prolongada a diferentes situaciones traumatizantes, acompañando y orientando identificar grupalmente o de forma individual, recursos en la persona, como plataforma tendiente a la reorganización emocional para posteriormente restituir si fuera necesario, las partes internas disociadas y así sus capacidades de relación y coherencia volitiva-afectiva, integrando recuerdos traumáticos y estabilizando las emociones vivenciadas.

Su objetivo es el de reintegrar sentimientos de control-percepción, comprensión y sentido sobre lo vivido de manera preventiva, e inmediata a la intervención o servicio realizado, apoyada en estrategias de anticipación, reorganización y reordenamiento. En este tipo de situaciones críticas en las cuales intervienen personas desde los diferentes roles nombrados anteriormente, la amígdala frente a instancias de TEPT, DESNOS y TID - TIDNE es afectada, y como responsable del recuerdo emocional pasa de la adaptación a la desadaptación, presentando así déficit en las respuestas, lo cual implica una pérdida en el contexto vivido, generando a partir de la emoción conductas relacionadas a estados contenedores de experiencias traumáticas de patrones cognitivos, afectivos, sociales y conductuales bien distinguidos entre si, haciéndose presente muchos de estos conflictos cuando las fuerzas metabólicas, inmunológicas, hormonales y nerviosas se activan de manera cronificada

Sin desconocer que la disociación y sus trastornos son una adaptación evolutiva al trauma originados muchas veces en la infancia que se desarrolla inmediatamente luego de un incidente que repercute como traumático. Mas allá de la edad, estamos preparados para una disociación estructural y adaptativa, aún mas en la infancia donde prevalece la mielinización, el almacenamiento de datos y la adquisición de habilidades, lo cual aportará recursos en la adultez. Toda esta información está agrupada en 30.000 genes que poseen data y en nuestro ADN que contiene 3.000.000.000 de nucleótidos que son nuestro manual de instrucciones humano, encontrándose todo inscripto en 3.500.000.000 años de evolución biológica en nuestros genes, que poseen cambios fenotípicos y genéticos” J.E.Campillo.Alvarez.

Sin embargo nuestra capacidad de integración puede desequilibrarse de forma crónica si sufrimos un fuerte trauma y nuestros procesos evolutivos no han sido suficientemente sólidos. “La disociación es la principal insuficiencia de la integración, que interfiere y cambia nuestro sentido del yo y nuestra personalidad. También puede verse perturbada o limitada cuando estamos extenuados, estresados o gravemente enfermos. La disociación conlleva una especie de apropiarse y desapropiarse de la experiencia en paralelo; mientras que una parte de usted se apropia de la experiencia, la otra parte no lo hace.

De este modo las personas con trastornos disociativos no se sienten integradas, sino fragmentadas, porque tienen recuerdos, pensamientos, sentimientos, comportamientos, etc., que viven como ajenos y no característicos, como si no les pertenecieran” ( Boon S., Steele K., Van Der Hart O.)

ABORDAJE: El dolor psíquico mudado posteriormente en trauma a raíz de una experiencia vivida del tipo amenazante, repentina, inesperada, y de pánico-fobia, precipita a la persona a vivir en si misma respuestas físicas y psíquicas manifestadas en reacciones Cognitivas, Emocionales, Físicas y Sociales. Éstas reacciones actúan sobre los neurotransmisores de manera directa alterando sus funciones, tal el caso de la Serotonina ó Hidroxitriptamina, cuya concentración se verá reducida por un alto nivel de estrés alterando estados de ánimo (sentimientos de culpa del sobreviviente, miedo, entumecimiento emocional, shock, desesperanza, desamparo, impotencia, ansiedad); funciones fisiológicas (somatizaciones, insomnio, jaquecas, pérdida de apetito, líbido y energía alteraciones en el metabolismo, regeneración y la producción de leche a través de la hormona peptídica, conocida como prolactina, que variará según el aumento o disminución del estrés.

En este aspecto de inhibición también se hace presente la dopamina D2, como efecto inhibidor). En estas funciones alteradas la oxitocina se presenta como neuromodulador involucrado en los comportamientos y relaciones sociales, patrones sexuales, conductas parentales y sentimentales. Así, al momento de su producción desde el hipotálamo por los núcleos supraóptico y paraventricular, se vería alterada al momento de su liberación a raíz de la situación crítica vivida o que se esté viviendo.

En la misma línea, mediante la producción de la glándula pituitaria y el hipotálamo, la endorfina se presenta como péptidoneurotransmisor ante el dolor y todas las situaciones relacionadas con el mismo. Éstas reacciones - alteraciones son normalizadas y nominalizadas de manera preventiva en la práctica del Círculo Activo Vital Integrador – CAVI-. A partir de su identificación mediante la elaboración de un kit de recursos tendientes a calmar todas estas partes y traerlas al momento presente, con la finalidad de que las personas implicadas puedan integrar sus sensaciones y emociones tras lo vivido, y “que le permita reconstruir la noción de control realista y coherente, restablecer contactos sociales y dar un sentido posible a estos acontecimientos” (Giselle Perren-Klingler).

Mediante la Técnica de CAVI “Podemos diferenciar tres clases diferentes de estrés según el tipo de estímulo que lo desencadena; las diferentes respuestas fisiológicas que se ponen en marcha y las consecuencias patológicas que ocasionan”. José Enrique Campillo Álvarez.

Estrés Homeostático (homos=similar; estasis=estabilidad). Evitar el cambio, mantener la constancia del orden interno.

Estrés Alostático (alo=cambio;estasis=estabilidad). Adaptarse al cambio, establecer un nuevo orden.

Estrés Pantostático (panto=todo;estasis=estabilidad). Sobrevivir a una agresión global que pone en riesgo la vida o la reproducción.

De esta manera también se evita el riesgo del anclaje fisiológico a partir de emociones negativas residuales y de síntomas disociativos que conlleven pérdida de funciones. Estas pérdidas se pueden expresar mayoritariamente como incapacidad en sentir emociones, sensación de no voluntad, amnesia con respecto a aspectos vivenciales, amnesia del presente como síntoma TDNE, despersonalización, desrealización, distorsión temporal, amnesia por repetición-cronificada, disonancia cognitiva, dolor reprimido al presente con intrusión disociativa, entre otras.

CÍRCULO ACTIVO VITAL INTEGRADOR 

Emocinesis autoregulativa

(neurotransmisores + salutogénesis + reorganización + integración Autoregulativa neurocomunicación + cooperación + empatía-sentidos + bio-psico-social)

Podemos llegar a vivenciar nuestras emociones como negativas ( miedo – enojo ), hasta varios días después, de manera pasiva indirecta y contra nuestra voluntad como consecuencia de los mediadores y sus efectos negativos que al liberarse durante el estrés pueden durar días, semanas y hasta meses, con el potencial riesgo del TEPT – Estrés Post Traumático asociado a algún tipo de disociación, con riesgo de cronificación. Esto genera cambios no deseados en nuestras conductas, las cuales de manera paulatina y continua elevan su intensidad hasta volverse difíciles de controlar, generando así una disrupción entre nuestros sistemas simpático y parasimpático, lo cual se expresa desde lo fisiológico también con consecuencias de desadaptación en nuestro estrés homeostático, alostático y pantostático y también desde la disociación inmediata como “momentos perdidos”.

OBJETIVOS Y APLICACIÓN: La técnica de el CAVI – Círculo Vital Activo Integrador tiene como fin desde la prevención la reorganización, integración y autoregulación de las emociones y sentidos mediante la nominalización y normalización de las emociones y sus reacciones, escaneo de conductas de la persona y la observación y evaluación del grupo y cada uno/a de sus integrantes, como eje integrador y regulador de la identificación de recursos personales y grupales desde lo bio-psico-social para la reformulación de conductas mediante la práctica de la emocinesis, basadas en resultados surgidos del encuentro.

En estas circunstancias post intervenciones inmediatas, en la cual se apunta al desbloqueo de anclajes emocionales-fisiológicos naturales y esperables a estas tareas, el lenguaje como instrumento del pensamiento, nos llevará a tomar o no acción mediando sus procesos receptivos y su proceso expresivos a través de los Sistemas Operativo, Semántico e Intermedio – Dr. Antonio Damasio. Pero también en los procesos de recuperación, “El lenguaje es sufrimiento porque conduce a la evitación experiencial, que es el proceso por el que uno intenta evitar las propias experiencias” – Steven C. Hayes.

Sobre el total de 1.500 personas junto a las cuales he trabajado la Técnica CAVI, se obtuvo una gran efectividad, dado que al ser una técnica no intrusiva que propone identificar recursos para aliviar, con el fin de que sus posibles reacciones no desencadenen en efectos negativos traumáticos patológicos, las personas comprenden y aceptan orientadas adecuadamente, lo imprescindible y salutogénico de mostrar, contar, expresar lo vivido, mediante las posibilidades visuales, auditivas, kinestésicas, olfativas y gustativas con que cuente en el momento.

 CAVI es una técnica protocolarizada y preventiva, inmediata a las tareas realizadas y única en el tiempo en su momento de aplicación. Se realiza en ronda, bajo confidencialidad y respeto mutuo, evitando el espacio a críticas.

 Vocabulario asertivo y cognitivo por parte de quien coordina. Esta persona no tiene que haber estado presente en la intervención/hecho/servicio, a fín de estar libre de cualquier efecto residual emocional en sus sentidos.

 Cantidad de personas por encuentro, 6 máximo. Tiempo total, 50’ minutos.

 Evitar la proliferación de pensamientos del tipo no relacionados al hecho. La persona debe exponer en pocas palabras como se sentía antes de la labor desempeñada y como y que se siente ahora corporalmente y emocionalmente.

 Nombrar a la persona por su nombre de pila o seudónimo, según lo prefiera la misma previamente consultada.

 No utilizar las palabras POR QUÉ, por parte de quien coordina y participantes para preguntar, responder, ni como parte de los diálogos, ya que puede generar interpretaciones en personas que atraviesen disociación. Utilizar lenguaje cognitivo.

 Si alguien no puede expresarse en su momento o el coordinador observa que alguien desea expresar algo mas, abrir un tiempo posterior para desarrollarlo antes del cierre

 El cierre es dirigido, se proponen actividades a realizar a nivel grupal del tipo atención y conciencia plena, comunicación, autoregulación emocional empática y cooperación, las cuales debe realizar el grupo/equipo en un lapso no mayor a siete días. Finalmente cada integrante debe dirigirse a cada uno/a del grupo expresándole aspectos positivos del mismo/a misma, con asertividad, con la siguiente frase: “Agradezco y reconozco de vos…”.

 El cierre grupal del coordinador/a debe remarcar aspectos positivos del grupo.

 No debe haber seguimientos individuales por parte de ningún integrante ni coordinador, ya que esto evitaría el corte emocional y de los sentidos con la situación vivida. Durante el encuentro grupal NO se deben comentar situaciones críticas y/ó traumáticas personales ó grupales vividas con anterioridad no relacionadas al hecho, ya que la vivencia particular de cada uno/a podría retraumatizar a la otra persona y viceversa.

Bibliografía

Allen, J. G., Fonagy, P. y Baterman, A. W. (2008) Mentalizing in clinical practice. Washington D.C.: American Psychiatric Publishing.

Bruce, S. McEwen, B.S. y Wingfield, J.C. What is in a name? Integratting homeostasis, allostasis and stress. Hormones and Behavior. 57: 105-111.2010.

Fraser, G. (2003). Fraser’s Dissociative Table Technique revisited, revisted: A strategy for working with ego states in dissociative disorders and ego-state therapy. Journal of Trauma and Dissociation, 4 (4), 5-28.

José Enrique Campillo Álvarez. El mono estresado. Crítica. 2012

Krakauer, S. Y. (2001). Treating dissociative identity disorder: The power of the collective heart. Filadelfia: Brunner-Routledge.

Mann, L. y Tan, C. (1933). The hassled decisión maker: The effects of perceived time pressure on infrmation processing in decisión making. Australian journal of Management, 18, 197-209-

Mitchell J. T., Everly G. S. Critical incident stress debriefing and operations amnual for the prevention of traumatic stress among emergency service workers. Baltimore. 1995.

Mitchell J. T. Dyregrov A. Traumatic Stress in disaster workers and emergency personel. In Wilson J. P. and Raphael B. (Ed) New York. 1993

Pankseep, J. Affective Neuroscience: The foundations of human and animal emotions. New York, Oxfor University Press. 1998.

Perren-Klingler G. – Debriefing. Erste Hilfe durch das Wort Hintergrunde und Praxisbeispiele. Bern, Stuttgart; Wien: Haupt 2000.

Raymond B. Flannery, Jr. Assaulted Staff Action Programme. Debriefing –Erste Hilfe durch das WortHintergrunde und Praxisbeispiele. Bern, Stuttgart; Wien: Haupt 2000.

Steele, K. Van der Hart, O. and Nijenhuis, E. R. S.. Dependency in the treatment of complex posttraumatic strees disorder and dissociative disorders. Journal of Trauma and Dissociation, 2(4), 79-116. 2001

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Reorganización, Integración y Autoregulación Preventiva de los Sentidos y Emociones post Intervenciones en Emergencias-Catástrofes-Desastres, Situaciones Críticas y Sociales. 

Diego Nuñez

Fase 1, escaneo:

a- Datos de la persona entrevistada (expresadas por la misma)

  Nombre .........................................................................................................
  Edad ..............................................................................................................
  Función ..........................................................................................................
  Fecha, mes, año ............................................................................................
  Lugar / Área / Equipo / Institución de pertenencia ...........................................................................................................................

b-  ¿Qué actividad realizaba y cómo se sentía emocionalmente y físicamente ( interior y exterior) antes de la intervención? 
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c-  Breve relato de los hechos de intervención ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................

d- ¿Qué actividad realizó durante la intervención/servicio y cómo se siente ahora emocionalmente y físicamente (interior y exterior) luego de la misma? ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................

Utilizar para realizar preguntas lenguaje cognitivo:

• -  ¿Cómo?                          - ¿Dónde?
• -  ¿Quién?                          - ¿Qué?
• -  ¿Cúando?                       - ¿Para qué?

Fase 2, observación:

a- Identificar emociones observables en el rostro / cuerpo

Miedo .....                      Culpa .....                      Rencor ...
Sorpresa .....                 Vergüenza .....               Irritabilidad .....  
Rabia .....                      Satisfacción .....             Enfado ..... 
Asco .....                       Celos .....                        Indignación ..... 
Tristeza .....                   Aceptación .....               Repugnancia .....    
Alegría .....                    Resignación .....             Rechazo ..... 
Placer .....                     Angustia .....                   Disgusto .....    
Incertidumbre .....         Preocupación .....           Pesimismo .....  
Nerviosismo .....           Desconcierto .....            Pena .....     
Sobresalto .....              Admiración .....               Entusiasmo .....    
Asombro .....                 Exasperación .....           Placer .....     
Odio .....                        Cólera .....                      Diversión .....                    

b- Observación corporal:

  Plasticidad / flexibilidad corporal .....
  Rigidez corporal .....

c- Palabras y/ó frases reiteradas:
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d- Procesos y patrones de pensamientos:

  Se expresa desde lo que siente .....
  Se expresa desde lo que piensa .....
  Expresa su pensamiento como emoción .....
  Actúa y acciona desde lo que piensa .....
  Actúa y acciona desde resultados .....

Fase 3, Emocinesis:

a-  Tareas propuestas por coordinador/a para realizar de manera individual y/ó grupal durante los siguientes 7 días. 
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b-  Tareas individuales y/ó grupales propuestas durante el encuentro por los/as participantes
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c- Visión grupal en relación a la intervención/servicio realizado ( desde lo oído y observado por el coordinador/a) 
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d- Cierre

Fase 4, derivación:

a-  Segundo encuentro individual (solicitado por coordinador/a del encuentro grupal)

b-  Derivación a Profesional de la Salud Mental (identificar motivos)

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Coordinador/a: .....................................................................................
Fecha ................................................................................................... 
Lugar .................................................................................................... 
Institución / Equipo ...............................................................................

Primeros Auxilios Psicológicos Emocionales - PAPE

Autocuidado y Apoyo Preventivo - AAP

Psicología del Bombero © Diego Nuñez 2004 - 2019

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Asistencia psicológica a bomberos tras una situación traumática. Un caso real

Para evidenciar la importancia de la intervención psicológica en crisis con personal de emergencia afectado por situaciones traumáticas, se desarrolla un caso real en el que se explica cómo se ha trabajado con un bombero que sufre un accidente durante la extinción de un incendio urbano, junto con otro compañero. Ambos caen desde una altura de un quinto piso, al colapsar el edificio a causa de las llamas. Su compañero fallece y él sufre policontusiones y una lesión leve en la extremidad inferior izquierda de las cuales no quedan secuelas físicas alguna.

Historia

El mismo día del accidente, en abril de 2016, desde ASINPEC (Asociación para la Intervención Psicológica en Urgencias, Emergencias, Crisis y Desastres), se ofrece a la Concejalía de Seguridad Ciudadana, a la que pertenece el Cuerpo de Bomberos que interviene en el accidente, el servicio de intervención psicológica inmediata en crisis con el profesional superviviente y con los compañeros que actuaron en ese incendio, e incluso rescataron el cuerpo del bombero fallecido. En ningún momento se activa este servicio, por lo que los intervinientes afectados no reciben ninguna asistencia psicológica especializada en crisis.

Si bien, el bombero de este caso en la fecha del accidente es valorado en interconsulta de Salud Mental del Hospital en el que ingresa por las lesiones físicas, resultando con una impresión diagnóstica de reacción adaptativa ante estrés agudo. En los días posteriores es atendido por el mismo profesional de psiquiatría de este servicio de forma ocasional y no estipulada (tres sesiones), al que accede por una vía informal. De este modelo psiquiátrico, orientado genéricamente al tratamiento de los síntomas (depresión, ansiedad, alteraciones del sueño, etc.), el paciente agradece la validación de pensamientos, reacciones y emociones (“Alguien de fuera que te diga lo que está bien y lo que está mal, lo que es real o no, de tus pensamientos”) y la prescripción de medicación (“es necesaria en un momento dado”), aunque solamente tomó medio lorazepam durante tres días. También se realiza un seguimiento-control por el servicio de psicología de la mutua de trabajo pero no una intervención propiamente dicha, por lo que no lo considera de utilidad.

No se realiza ninguna intervención psicológica más con esta persona, a pesar que el informe forense del Instituto de Medicina Legal, realizado un mes y medio después del accidente, recoge como secuelas: Trastorno de estrés postraumático (TEPT) en grado leve.

Diez meses después del incidente crítico, a través de compañeros del Servicio de Extinción de Incendios y Salvamento, contactamos directamente con el bombero superviviente para ofrecerle asistencia psicológica y la acepta muy agradecido.

Evaluación, descripción de la sintomatología y diagnóstico

El proceso de evaluación se llevó a cabo fundamentalmente a través de la entrevista clínica, pero también se utilizaron dos instrumentos estandarizados para obtener medidas cuantitativas: Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Postraumático y  Escala de Trauma de Davidson.

Tabla 1. Resultados obtenidos en la evaluación anterior al tratamiento

Instrumentos	Rango de puntuación	Punto de corte	Puntuación Pre-tratamiento
Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT – Revisada (Escala global)	0-63	20	17
Escalas específicas: ·       Reexperimentación ·       Evitación conductual/cognitiva ·       Alteraciones cognitivas y estado de ánimo negativo ·       Aumento de la activación y reactividad fisiológica	0-15 0-9 0-21 0-18	3 3 5 5	6 2 5 4
Escala de Trauma de Davidson	0-136	40	41

La entrevista clínica se enfocó a identificar su problemática actual, sus síntomas, intensidad y las estrategias de afrontamiento empleadas ante la situación traumática vivida.

Durante el desarrollo de la entrevista inicial, muestra intensa emoción de experiencia de supervivencia y duelo por fallecimiento del compañero. Describe pensamientos en forma de pesadilla, recordando y reviviendo la situación traumática; angustia ante las ideas intrusas, en las que se reproducen secuencias aisladas del accidente; sentimientos de temor, amenaza y aprehensión ante nuevas intervenciones que puedan ser arriesgadas; anticipación de consecuencias negativas y sensación de malestar psicológico. Se muestra preocupado por la sensación de despersonalización (recuerda el accidente “como si fuera una película, como si no lo hubiera vivido yo, observándolo desde fuera”). Se aprecian algunas respuestas de evitación y activación fisiológica relacionada con ansiedad, aunque no son muy significativas. Manifiesta haber tenido sentimientos de culpa los días posteriores al accidente, pero han disminuido considerablemente en la actualidad.

Por otro lado, muestra buenas capacidades de afrontamiento: racionalizador, adecuada resonancia afectiva, con muy buen apoyo de entorno familiar y social y capacidad de autocontrol en las situaciones generadoras de ansiedad.

A raíz de la entrevista y los resultados obtenidos en los instrumentos de evaluación, se puede concluir que el paciente sufre un Trastorno de Estrés Postraumático en grado leve.

Desarrollo y procedimiento de la intervención psicológica

Una vez realizada la evaluación, se establecieron como objetivos terapéuticos:

1.    que el paciente comprendiera su sintomatología en relación con los hechos ocurridos,

2.    reducir la sintomatología del TEPT y minimizar las secuelas del mismo,

3.    ir más allá de la recuperación, fortalecer las anteriores estrategias y desarrollar nuevas estrategias de afrontamiento.

En la mayoría de los casos el TEPT no remite espontáneamente necesitando tratamiento, el cual tiene algunos componentes imprescindibles: establecimiento de una adecuada relación terapéutica, descondicionar el miedo y la ansiedad asociados a los recuerdos traumáticos y restaurar el sentimiento de integridad y control personal.

La intervención se realizó en 6 sesiones de dos horas de duración cada una, a lo largo de dos meses. Posteriormente, se realizó un seguimiento telefónico al mes y un seguimiento presencial a los dos meses.

Tabla 1. Fases del trabajo terapéutico

Fase	Objetivos	Estrategias de intervención	Sesión
Exploración. Narrativa.	Explorar preocupaciones y síntomas. Enfatizar los elementos positivos o de fortaleza. Detectar y potenciar recursos propios. Normalizar y clarificar.	Alianza terapéutica Psicoeducación. Diálogo socrático. Ventilación emocional. Resignificación de síntomas.	1
Detección de pautas-problema. Balance emocional.	Trabajar con emociones para avanzar a pensamientos y conductas. Tratamiento sintomático de pensamientos destructivos.	Psicoeducación. Autorregistro Reestructuración cognitiva. Autoinstrucciones. Autorrefuerzo.	2
Trabajo sobre el sistema de creencias.	Trabajar vivencias de culpa y tareas de duelo.	Psicoeducación. Counselling. Reestructuración cognitiva. Ventilación emocional.	3
Flexibilidad psicológica	Trabajar sobre pensamientos, fusión cognitiva.	Técnicas ACT: desliteralización, atención selectiva, atención plena, aceptación saludable activa.	4
Crecimiento postraumático	Explorar cambios vitales positivos. Promover la resiliencia.	Técnicas ACT: valores, normalización, resignificación.	5-6

Primera fase: Exploración. Narrativa

El establecimiento de la alianza terapéutica es imprescindible como paso previo para posteriormente ayudar al paciente a elaborar el trauma

Posteriormente, se invita al superviviente a narrar los hechos, entendiendo que le puede ser útil rememorarlos de manera estructurada. Éste accede de manera espontánea y hace una reconstrucción de la situación crítica vivida.

El paciente describe cómo fueron activados y llegaron al lugar del incendio, cómo éste tomaba unas dimensiones extraordinarias, cómo intentaban sofocarlo por todos los medios, y cómo en un momento dado para poder llegar a un foco inalcanzable, se bajan de la cesta del brazo articulado en la que se encontraban y se desanclan, accediendo al tejado del edificio. Describe cómo de repente el edificio colapsa a causa de las llamas y su compañero y él caen al vacío. Recuerda lo que pensaba y sentía durante la caída, y cómo al llegar al suelo le cayeron escombros encima de sus extremidades inferiores, quedando atrapado. Recuerda perfectamente cómo se queda sin aire en la botella, se ve morir, y en un impulso de fortaleza es capaz de sacar sus piernas de los escombros, deambular y salir al exterior, de un modo inexplicable.

Tras la narración de los hechos, se exploran las preocupaciones y síntomas actuales, dándoles nombre y ofreciendo lógica, lo que es ya, en si mismo, terapéutico; constituyendo un proceso de legitimización de los síntomas.

Segunda fase: Detección de pautas-problema. Balance emocional.

En la segunda sesión, trabajamos con las emociones para avanzar a pensamientos y conductas, a través de:

·      La detección de emociones positivas asociadas al evento traumático: sentirse vivo, apreciar el apoyo de familiares y amigos, valorar pequeñas cosas de la vida, etc.

·       La detección de emociones positivas durante la terapia además de las negativas: aparecen emociones ambivalentes cuando se produce la activación para intervenir en situaciones complicadas. Por un lado siente la necesidad de acudir, porque es su trabajo, su vocación, y por otro lado, siente miedo a que le pase algo y no volver.  En estas situaciones continúan apareciendo flashbacks y pensamientos negativos relacionados con la situación traumática (caída, atrapamiento,…). Se señala que además de las emociones negativas, en estos días se tienen también emociones positivas y que éstas son tan rescatables como las otras, porque el objetivo no es sólo evitar las emociones negativas sino buscar situaciones, pensamientos, acciones que promuevan emociones positivas.

·      El balance de elementos positivos y negativos en la respuesta a los hechos: Se trabaja considerando a la persona como el experto, invirtiendo los roles clásicos de la terapia. No es la terapeuta la que recomienda qué es lo que hay que hacer, sino que se le pregunta al superviviente qué es lo que hay que hacer en situaciones similares. Esto obliga a rescatar elementos positivos o buscar alternativas. En este sentido, reconoce la importancia de poder hablar sobre los hechos, sobre cómo se siente, tener una actitud positiva, racionalizar, poder hablar con la familia del compañero fallecido y poder validar sus reacciones y pensamientos.

·      El uso de autoinstrucciones positivas con las que se pueden ir balanceando los pensamientos autodestructivos o catastrofistas (“y si voy y me pasa algo y no vuelvo”, “estas cosas no le pueden pasar a un bombero”.) con otros alternativos elaborados por el propio superviviente, que puedan esgrimirse como apoyo en momentos críticos (“Tira p’alante, no me jodas”, “Podría ser tu hijo”, “Alguien está en apuros y te necesita”, “Tranquilo que tú puedes”, “A ponerle cojones y venga”, “Tranquilo, céntrate que tú sabes”).

Se propuso el autorregistro como una medida importante para valorar el análisis de conducta en aquellas situaciones en las que tuviera una intervención difícil. Además, le es útil para lograr restituir la sensación de seguridad y confianza en sus propias percepciones y sentimientos, validando sus emociones.

Tercera fase: Trabajo sobre el sistema de creencias.

Nos centramos en las vivencias de culpa y en las tareas de duelo.

Relata que tras el accidente tuvo sentimientos de culpa: “Aunque decidimos los dos bajarnos, yo tenía que haberle dicho que no”;  “Llegué a sentirme culpable, porque él había muerto y yo no” (errores de juicio: vergüenza y culpa por sobrevivir).

Estos sentimientos de culpa disminuyen en el momento en que puede hablar con la familia del compañero fallecido (su mujer y sus dos hijos), siendo de gran ayuda la actitud de éstos (desculpabilizadora y acogedora desde el primer momento): “Hasta que no les vi y hablé con ellos, me sentía fatal”.

Otra estrategia personal que utiliza para disminuir la culpabilidad es el pensamiento mágico como forma de explicación del hecho de sobrevivir (“algo había allí que me salvó la vida”).

Por otro lado, trabajamos la elaboración del proceso del duelo en forma de counselling y psicoeducación.

Revisamos y reforzamos las estrategias utilizadas para la elaboración del duelo que le han sido útiles:

·      Serigrafía de la silueta del compañero fallecido y su nombre en su casco de trabajo: “A modo de cicatriz, no quiero que se olvide lo que pasó”. “Cuando me cambie de casco, volveré a serigrafiarlo”.

·      Asistencia al funeral y a todos los homenajes realizados al compañero: “incluso, en contra de los consejos que me daba la gente”.

Para cerrar las tareas de duelo, se le pidió, a modo de despedida, que escribiese una carta íntima al compañero fallecido, expresando su dolor, sus sentimientos y sus recuerdos.

Además, se le refuerza en pensar en los aniversarios y planificar, junto con los compañeros, ceremonias colectivas, recuerdos, memoriales y otro tipo de elementos que contribuyan a la elaboración del duelo traumático.

Cuarta fase: Flexibilidad psicológica.

Para complementar el trabajo cognitivo realizado en las sesiones anteriores, en esta fase se utilizan algunas técnicas de la Terapia de Aceptación y Compromiso con el objetivo de eliminar la rigidez psicológica: Defusión cognitiva, Atención selectiva, Estar presente, Acción comprometida, Aceptación saludable activa.

Por otro lado, se abordó directamente el circuito completo de la memoria emocional con la exposición en imagen de la secuencia completa del accidente. Para ello, se le pidió que facilitara fotografías de las noticias de prensa sobre el accidente que fueran significativas para él. El procedimiento consistió básicamente en obtener una descripción detallada por parte de la persona del recuerdo de lo ocurrido, de cómo se sintió, de qué pensaba en los momentos difíciles del accidente, apoyándose en las imágenes seleccionadas:

“….había una zona reactivada que quedaba fuera del alcance de la manguera y del nuestro, y nos dieron la orden de seguir echando agua en ese techo que aguantaba, por lo que nos bajamos de la cesta, nos desanclamos y nos pusimos el equipo de respiración. Mi compañero iba por delante, y yo por detrás, cuando sentí un ruido y unas vibraciones, miré para atrás y vi como se derrumbaba el suelo, intenté saltar para cogerme al alfeizar pero no fue posible…. No perdí el conocimiento en ningún momento, recuerdo cómo caía y llevaba golpes, y como esperaba al momento de empalarme con algo, buscando a la vez el suelo con mis pies, hasta que caí encima de unos escombros. Y otros más cayeron sobre mí, atrapándome las piernas, por lo que me quité el equipo para que no me tirara para atrás. La máscara estaba rota, por lo que lo primero que pensé era que me quedaban minutos de aire o segundos…. pedí auxilio por la emisora pero no me escuchaban…me agotaba y ya no tenía voz….no encontraba nada metálico para hacer ruido tampoco,,, pensaba que me iba a morir allí….asfixiado…de repente pensé en mi hijo….. (llora)… y empecé a quedarme sin aire y di un tirón y caí de la escombrera, a pesar de que la pierna izquierda la tenía totalmente atrapada, y me puse a caminar con la suerte de que llegué a la fachada…..empecé a tirar piedras a mis compañeros que acudieron a sacarme. Una vez fuera, ahí si creí que ya me moría…. Y fue entonces, cuando vi a uno de mis compañeros abajo, cuando empecé a acordarme del compañero que había caído conmigo…y pregunté por él…y cuando vi la cara del compañero ya me imaginé que había pasado……en la ambulancia sólo preguntaba por él, y era mi angustia principal…..nadie me decía nada…. Tardaron mucho en decírmelo….. ”.

La seguridad de la relación terapéutica antes comentada permitió a la persona exponerse a sus recuerdos traumáticos y emociones asociadas.

Esta narración confirmó su capacidad para afrontar los hechos. No hubo ansiedad pero sí un gran dolor, apareciendo conductas de tristeza e ira.

Quinta fase: Crecimiento postraumático.

Para potenciar los recursos de fortaleza y resistencia de la persona no colocamos el énfasis sólo en la mitigación de los problemas y debilidades. Por ello, en esta última fase centramos el trabajo en la exploración y promoción de los cambios vitales positivos y la resiliencia.

Se hizo una revisión de las propias fortalezas y capacidades para realizar cambios positivos en el desarrollo personal y social. El paciente describió el proceso como un nuevo aprendizaje para interiorizar sus pensamientos, la autonomía personal, la toma de decisiones y las relaciones con los demás.

Tras explorar los cambios vitales positivos, se promueven los mismos mediante la reflexión conjunta sobre los valores existenciales, las prioridades en la vida, los vínculos afectivos y el valor de los placeres cotidianos, entre otras cuestiones.

Así mismo, se trabaja sobre la promoción del optimismo disposicional, basándonos en las expectativas del cambio positivo y la confianza en las propias posibilidades frente a la adversidad.

Todo lo anterior, especialmente lo referente a la promoción de posturas de optimismo inteligente, lleva a la prevención de futuras situaciones de crisis.

Fin de la intervención terapéutica. Seguimiento.

A la sexta sesión se da por finalizada la intervención, dejando abierta la posibilidad de alguna recaída. Se le animó a seguir por un tiempo con las tareas de autorregistro, convirtiéndose en su propio observador y evaluador. Se evalúa de nuevo el TEPT.

Al mes de terminar el proceso se realiza un seguimiento de forma telefónica con la persona, encontrándose con un estado de ánimo regulado y sin fluctuaciones, pero refirió presentar un nuevo episodio de manifestación de síntomas ansiosos relacionados con el TEPT, en una situación determinada en la que tuvo que intervenir en un espacio confinado, “volviendo a sentirme atrapado”. Se le dan instrucciones para realizar una exposición progresiva a la situación, en una situación de entrenamiento y con el apoyo de sus compañeros de confianza.

Dos meses después de la finalización del proceso terapéutico, se realizó una sesión de seguimiento y una nueva aplicación de los instrumentos psicométricos utilizados en la primera sesión. No se presentaron nuevos episodios de pesadillas, flashbacks, temor o cualquier otra reacción de tipo ansiosa, y se destaca una notable mejoría.

El superviviente afirmó que la intervención psicológica había representado un aprendizaje positivo a través de las técnicas y medios adquiridos, los avances y el desarrollo personal, percibiendo el cambio terapéutico como muy positivo y efectivo.

Evaluación de la eficacia de la intervención psicológica

A lo largo de la intervención se han ido produciendo cambios en los que subyace una elaboración de los recuerdos traumáticos, una integración de los mismos dentro de su memoria biográfica y un cambio de esquemas en cuanto a si mismo, a los demás y al mundo. Más en concreto, refiere mayor sentimiento de control de su propia vida y han disminuido los síntomas de reexperimentación (imágenes intrusivas, pesadillas).

Según expresa el superviviente, “aunque todos los días tengo que pensar en lo sucedido un rato, porque no quiero olvidarlo,  ya no está todo el día presente, cada vez necesito menos pensar en ello”.

El nivel de gravedad del TEPT en el superviviente se redujo notoriamente después de la intervención psicológica realizada, pasando de presentar una puntuación en la Escala de Trauma de Davidson de 41 a una de 1. En lo concerniente a la reexperimentación del evento mediante pesadillas y flashbacks (sintomatología más presente), la persona redujo de forma importante la intensidad y frecuencia de estos síntomas, tal y como se muestra en la Tabla 2.

Tabla 2. Resultados obtenidos en la evaluación anterior y posterior al tratamiento

Instrumentos	Rango de puntuación	Punto de corte	Puntuación Pre-tratamiento	Puntuación Post-tratamiento	Puntuación Seguimiento
Escala de Gravedad de Síntomas del TEPT – Revisada (Escala global)	0-63	20	17	3	1
Escalas específicas: ·       Reexperimentación ·       Evitación conductual/ cognitiva ·       Alteraciones cognitivas y estado de ánimo negativo ·       Aumento de la activación y reactividad fisiológica	0-15 0-9 0-21 0-18	3 3 5 5	6 2 5 4	1 0 1 1	1 0 0 0
Escala de Trauma de Davidson	0-136	40	41	10	1

Reflexión final

Este caso ilustra cómo mediante una adecuada relación terapéutica y la aplicación de una serie de técnicas psicoterapéuticas, es posible el restablecimiento de un equilibrio y “confort” emocional en el superviviente a una situación de crisis. Superar un trauma supone, en definitiva, integrar la vivencia traumática en forma de recuerdo sin que este recuerdo sobrepase la capacidad de control de la víctima, ni interfiera negativamente en su vida actual y futura.

La intervención psicológica realizada parece haber sido efectiva en su totalidad.

Agradecimiento

Ha sido un lujo poder aprender del trabajo con este superviviente, ser la privilegiada en quien ha depositado sus emociones, dudas, angustias, alegrías, aprendizajes y lecciones de vida. Este espacio de encuentro ha sido un trabajo conjunto, en equipo, horizontal, donde he intentado aplicar mis conocimientos para ayudar al superviviente a tener claves con las que acercarse a una mejor comprensión de sí mismo, es decir, a tomar mejores decisiones sobre su vida y, por tanto, a ser más libre.

Agradezco poder practicar una de las más bellas y sencillas profesiones que pueda existir, teniendo la ocasión de encontrarme con algunas de las situaciones en que más clara y complejamente se enfrenta la persona a la realidad de la vida.

“Si temo

mis imaginaciones,

no es porque vengan de mi fantasía,

sino de la memoria.

Si me asusta

la muerte,

no es porque la presienta:

es porque la recuerdo”

(Ángel González, “Palabra sobre palabra”)

Natalia Lorenzo Ruiz

Licenciada en Psicología.

Experta en Psicología de Emergencias y Catástrofes.
info@natalialorenzo.es